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(auf der Rückseite.) 
Bei der Königl. Sahzniederlage N. N. sind auf umstehenden Paß entnommen worden: 
am . . ... 18 . N Scheffel. 
..... 18 " 
cc. rc. 
  
2 gr. St. P. 
B. 
(Formular zu einem) 
Düngesalzpaß. 
Berzeigern dieses, welcher mit Vorwissen der unterzeichneten Königl. Salzverwalterei 
für (das Rittergut N. N.) 
.. Scheeffel Düngesalz 
von (der Königl. Preussischen Saline N. N.) 
über v - . . . 
erholt, ist zu seiner Legitimation gegenwaͤrtiger 
Duͤngesalzpaß, 
welcher auf Erfordern den Grenz- und Steueraufsichtsbeamten unweigerlich aufzuweisen 
und binnen 8 Wochen, nach erfolgter Erholung des Duͤngesalzes, anher abzuliefern ist, 
ausgefertigt worden. 
N. N. am 18 
(L. S.) Die Königl. Salzverwalterei. 
N. JN.