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A. 
(Vordere Seite.) 
M. 27 des Kirchenbuches von Hartha. 
  
  
  
  
  
  
Auf uweissem Teichenbestattungsschein. 
apeer.) » " 
(Für Erwachsene über 14 Jahr.) 
r Name und Stand Christian Heinrich Schanze, 
d. Verstorbenen. # Schlosser. 
l . 
2. , Alter. 57 Malr. 
3 D. Verstorbene war ledig, ver- berwiltwet 
heirathet, geschieden, verwittwet? l « 
Wohnung: 
4. Hrt, Straße, Hausnummer.) Hariha, eite tasse 7. 
5. Tog und Stunde des Todes. 15. Ootober 1877 J10 h. 
  
primäre Todes- Untorleibstiphus. 
6 Name der letzten Krankheit. secundäre ursache. Harmblutungen. 
  
7. Name des behandelnden Arztes. Dr Müller. 
  
Tag und Stunde, von wann an — » 
die Beerdigung stattfinden kann. c% . Oolobe-aht 70 4%% 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Art des Begräbnisses: . . 
9·wiegewöhnrichPinderStillecp «"«"F«««« 
Unterschrift des zugezogenen Arztes. Unterschrift der Leichenfrau. 
Caroline Meioer. 
Siehe die Rückseite.