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16. 
17. 
Formular C. 
  
Anzeige 
über nachbemerkten Unglücksfall, beziehentlich Selbstmord. 
mOrt (mit Hinzufügung des Gemeindebezirks oder Gutsbezirks), wo sich der Unglücks- 
fall oder die Entleibungshandlung zugetragen hat: 
Jahr, Tag und Stunde des Unglücksfalls oder der Entleibungshandlung: 
Ort des Ablebens des Verstorbenen: 
Jahr, Tag und Stunde des Ablebens: 
Vor= und Familienname des Verunglückten oder Selbstmörders: 
Geburtsjahr und Geburtstag: 
(Ist weder Tag noch Jahr der Geburt bekannt, so ist das ungefähre Alter 
anzugeben.) 
Stand, Beruf, Gewerbe, Arbeits= oder Dienstverhältniß: 
Religion: 
.Wohnort: 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
Geburtsort: 
Ob ledig? . . verheiratheto . . verwittwet? . . . . geschieden? . . .. 
Vor- und Familienname des Ehegatten: 
Ob Kinder und wie viele: 
Der Eltern des Verunglückten oder Selbstmörders 
a) Vor- und Familienname: 
b) Stand, Beruf, Gewerbe, Arbeits- oder Dienstverhältniß: 
c) Wohnort: 
.Art und Weise der Verunglückung oder des Selbstmords (ob ertrunken, erhängt, 
erschossen, erstickt, verbrannt rc.): 
a) Angebliche oder muthmaßliche Ursache der Verunglückung: 
b) Angeblicher oder muthmaßlicher Beweggrund des Selbstmords: 
a) Ist der Selbstmord unzweifelhaft? 
b) Oder liegt die Möglichkeit einer Verunglückung vor? 
c) Oder liegt der Verdacht einer fahrlässigen Tödtung durch fremde Hand vor? 
c) Oder liegt der Verdacht einer absichtlichen Tödtung durch fremde Hand vor?