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(GBraunes Papier.) 
Mitteilende Behörde: Nachricht über Bewilligung einer Bewährungsfrist (E) Aktenzeichen: 
für das Strafregister zu 
  
  
  
Familienname (bbei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden. 
Vor= und Familien-(Geburts-hname 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge-Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts-- Monat: burts= ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe)j: ev. Stand des Ehemanns: 
Verurteilt am durch 
wegen 
zu 
  
Bewährungsfrist bis 
  
verlängert bis 
  
  
Es wird ersucht, von den bis zum Ablauf der Bewährungsfrist eingehenden Strafnachrichten, Steckbriefsnachrichten, 
Ersuchen um Auskunftserteilung und anderen Nachrichten, die auf eine anhängige Untersuchung schließen lassen, 
sofort hierher Mitteilung zu machen. 
Datum: 
Unterschrift: