8. 9. 
  
Der wittwengeldberechtigten 
Wittwe sämmtliche Vornamen, 
Mannes= und Geburtsnamen. 
(Rufnamen unterstrichen.) 
Geburtszeit 
Tag 
Monat 
Jahr. 
  
— 91 — 
  
  
10. u. i2. I 13.«————1I 15. 
..« - eitpunkt 
Der waisengeldberechtigten Betrag des jährlichen 3 M 
Kinder sämmtliche Vornamen. 
  
  
  
Beginnes 
(Rufnamen unterstrichen.) der 
· Zahlung. Bemerkungen. 
Geburtszeit Wittwengeldes. Waisengeldes. « 
Tag Tag 
Monat Monat 
  
  
  
Jahr. AM 4. — Jahr. 
I. Ehe 
II. Ehe 
  
  
  
  
  
  
  
Die Richtigkeit bescheinigt: 
Ort, Datum. 
Truppentheil (Behörde). 
Unterschrift. 
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