Anlage III. 
  
(Name der ausstellenden Behörde.) 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Gift. 
Der 2c. (Name, Stand) zu (Wohnort 
und Wohnung) 
Die (beziehungsweise Firma) 
wünscht (Menge) (Name des Gifts) zu erwerben, um 
damit (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) 
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu er- 
innern 
, den ien 18 
(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) 
(Namensunterschrift.) 
(Siegel.) 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß 
nicht entbehrlich. Er verliert mit dem Ablaufe des 14. Tages nach dem Aus- 
stellungstage seine Gültigkeit, sofern etwas anderes oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.