(Format für die Nachricht über Widerruf einer Bewährungsfrist K 1) 
(Orange Papier.) 
     
   
    
     
    
Mitteilende Behörde: Nachricht über Widerruf einer Bewährungsfrist (F 1) 
für das Strafregister zu 
  
  
  
Familiennamebbei Frauen Geburtsnamej: 
zu unterstreichen): 5 
ledig verheiratet verp##twet geschieden 
  
Vornamen (Rufna#m 
Familienstand: 
Vor= und Familien-(Geburts-) 
des (bzw. früheren) Ehegatte 
  
Des Vaters Vor= und Familiennam### 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
   
  
  
  
  
  
Ge= Tag: Ge-Gemend#de: Landgerichtsbezirk. 
burts-Monat: burts= ev. Strage, St,bdtteil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltund#bezirk: 
Wohnort: ** % Aufenthaltsort 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. W Ehemanns: 
Verurteilt am durch 
wegen 
zu 
  
Bewährungsfrist, bopien erteilt — verlängert war, MNoderrujen 
Datum: 
Unterschrift: