Anlage  III.
(Name  der  ausstellenden  Behörde.)
Nr.
Erlaubnißschein
zum  Erwerb  von  Gift.
Der  .  (Name,  Stand)  zu  (Wohnort
und  Wohnung)
Die  (beziehungsweise  Firma)
wünscht  (Menge)  (Name  des  Gifts)  zu  erwerben,  um

damit  (Zweck,  zu  welchem  das  Gift  benutzt  werden  solll)  ,
Gegen  dies  Vorhaben  ist  diesseits  nach  stattgefundener  Prüfung  nichts  zu

erinnern

„den  ten  18

(Bezeichnung  der  ausstellenden  Behörde.)
(Namensunterschrift.)

Siegel.
Dieser  Schein  macht  die  Ausstellung  einer  Empfangsbescheinigung  (Giftschein)
  gemäs.  nicht  entbehrlich.  Er  verliert  mit  dem  Ablaufe
des  14.  Tages  nach  dem  Ausstellungstage  seine  Gültigkeit,  sofern  etwas  Anderes

oben  nicht  ausdrücklich  vermerkt  ist.