— 453 — 
Mitteilende Behörde: Kechricht iber Lewilligunz einer Vewißranzöfrit (68) Aktenzeichen: 
für das Strafregister zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor. und Familien-= (Geburts-.) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor. und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
  
Ge-. Tag: Ge-. Gemeinde: Landgerichtsbegirk: 
burte- Monat burts-ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag-- Jahr: ort Verwaltungsbegirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemannes: 
Verurieilt am durch 
wegen 
zu 
  
Bewährungsfrist bis 
verlängert bis 
  
Es wird ersucht, von den bis zum Ablauf der Bewährungsfrist ein- 
gehenden Strafnachrichten, Steckbriefsnachrichten, Ersuchen um Aus- 
kunftserteilung und anderen Nachrichten, die auf eine anhängige 
Untersuchung schließen lassen, sofort hierher Mitteilung zu machen. 
Datum: 
Unterschrift: