— 455 — 
Ateilende Behörder hißt im Müammt Luk rvihluszefit ( 1) 
Aktenzeichen : 
für das Strafregister zu 
Familiendame (bei Frauen Geburtsname)j: 
Vornamen Wufname zu unterstreichen: 
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien= Geburts-) name 
  
    
  
  
  
   
  
  
  
  
  
  
  
des (bzw. früheren) Chegatten: 
Des Vaters Vor- und Fawilienname: 
Der Mutter Vor- und Gebudtsname: 
Ge. Tag: Ge- Landgerichtsbezirk: 
burts- Monat burts- Staat 
tag Jahr: ort 
Wohnort: « letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Berus, Gewerbe)j: Stand des Ehemannes: 
Verurteilt am 
wegen 
zu 
Bewährungsfrist, — zum erteit — werlingen Mar ist widertufen. 
atum: 
Unterschrift: