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RoOTSAUME DE““
VISA DE L’LNTREE gEN“-· VISA DE LA SORTIE DRE -
1
Lieu:
Date: ..
Le
Cae het * / Cachet
de D ; de
Ila Donane. la Dounne.
ENCLUSION DUN CONDUCTEUR. ADMISSOMA
D'UN NOUVEAU CONDUCTEUTP.
Le sieur Z A..— le
(Nom et prenom) Le
autorisé ci-dessus par P’antorité 0 .. (Sigorture)
—————— (
est erclus de la faculté de conduire Fau-
tomobile sur le territoire“", en vertu
de
„ g Photographie.
5 Cachet *5 ⅝⅞9
· de ½# *#2
lautorité. *8
ö6 Cachet s
lautorité. 4
A... „se ——
Nom:
Le — ———....... - " DPrénom:
(Signazu.) Lieu de naissanee
Date de naissane
Domicile: