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—½ 
(Name der ausstellenden Behörde.) 
Nr. — 
Erlanbnisschein 
zum 
Erwerb von Gift. 
5#s p. (Name, Stand) zu (Wohnort und 
die (Firma) 
5 —ê damit — Gani des 6un welchem das Gift be- 
erwer 5 
zant werden soo0) í , zu 
Gegen . Vorhaben ift diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts 
zu erinnern. 
  
  
  
–.4 , den ten 19—— 
B der aus de. 
( rheichmun ve * Behörde.) 
(Siegel.) 
die Ausstellu be Eift- 
schein) SS HKinm Sh di . 2 uneiser rlen; —W— — 
  
—— *— Gültigkeit, sofern etwas oben et 
aus ich vermerkt 
Anlage . 
Nr. (des Giftbuchs). 
Giftschein. 
# des abgebenden Geschäfts 
– 0 n ärma “ en Geschäfte) (Menge) — 1#h 
des Gifts) zum Zwecke de wohl verschlossen 
  
und 1en 4 erhalten zu haben. 
Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Pistes entstehenden Ge- 
a ren wohl bewußt, werde ich afer Sorge tragen, da dafel. nicht in un- 
gie Hände gelangt und nur zu dem vorgedachten verwendet wird. 
W Gift soll durch abgeholt 
wer 
rt, Tag, M nat und 
(Eohno Pam n *3 Lebmn Beruf des Erwerbers.) 
(Eigenhändig geschrieben.) 
(Zusatz, falls das Gift durch einen anderen * wird.) 
Das oben bezeichnete Gift habe ich im Auftr 
des Erwerbers dasselbe als- 
— 
Tag, Monat, 
Ort. Tas (Noame Sae Vorname, Stand oder Beruf des Abholenden.) 
(Eigenhändig geschrieben.)