Beilage  II.

Anzeige  der  Cholerafälle.

 

1.  2.  9.  .  5.  6.  7.

Wohnung  Bewoh-  Erkrank-Name


Ort.  (Straße,  ner  des  te  zuge- 



 

B.  9.

————..———————  Tag

oder  Gewerbe
  der

 

 

Sausnummer,  befalle-  reist,

Stodwerl.)nen  wann  des  Erk  rt
.hMM·  und  e  rkrankten

woher?
männlich  weiblich.

kung.

Erkran-1.



Tag
des
Todes.

11.

Bemerkungen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anmerkungen.

Zu  8.  Bei  Kindern  unter  14  Jahren  ist  Stand  oder  Gewerbe  der  Eltern.
bei  Personen,  die  gewöhnlich  außerhalb  ihrer  Wohnung  arbeiten,  auch
der  betreffende  Aufenthaltsort,  z.  B.  die  Werkstatt,  Fabrik,  das  Bergwerk
  2c.,  wo  sie  arbeiten,  zu  bemerken.

Zu  11.  Hier  sind  womöglich  Andeutungen  über  Beschaffenheit  der  Wohnung,
der  Aborte,  des  Trinkwassers,  der  Verkehrsverhältnisse  2c.  zu  machen.

Von  den  früher  Erkrankten
  sind  gestorben:


Tag  des
Todes:

.4
.
.

2

 

.

 

Namen

der  Verstorbenen:

..  2t2

(Talum)  (Unterschrift)

..

173