Nr.  23.  1918.  187

Vordruck  III.

Zengnis.

Impfliste  Nr.

geboren  den  19  kann  wegen

ohne  Gefahr  nicht  geimpft  werden.
Demgemäß  darf  die  gesetzliche  Impfung  bis

unterbleiben.

den  19.

Bemerkung:  Die  Vordrucke  sind  bei  der  Ausfertigung  von  dem  betreffenden  Arzte  mit
heier  Namensunterschrift  und  seiner  Eigenschaft  als  „Arzt“  bezw.  „Impfarzt“  zu
versehen.