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A. 
(Bezeichnung des Staats, in welchem der Ursprungsschein ausgestellt wird.) 
Großherzogthum Sachsen Weimar-Eisenach. 
rsprungsscheim- 
Der uUnterzeichnte .... ........ 
versendethtermrtan.. zu 
durch Vermittelung des Spediteurs .. zu .. 
uͤber die Eingangs-Zollstaͤtte . olgend Gegenstände, nchmich: 
  
Angabe Gewicht 
Gegenstand. Kolli-Jahl. der Verpackung und Signatur. 
Versiegelung. 
  
-—— 
Bruutto. Netto. 
  
  
  
  
  
  
(Die Angaben * in Buchstaben zu nechen) 
in meiner Fabrik . 
Diese Gegenstaͤnde sind meine Rechnung in 
verfertiget, und es versichert der Unterzeichnete den angegebenen Ursprung auf 
Ehre und Gewissen. 
Die Versendung geschieht übeer And es ist dieser ursprungsschein 
bey der Grenz-Zollstättt. vor dem Ablaufe der unten bemerkten 
Zeit vorzuzeigen. 7 
.... am ... ten .... 183 
Nahmensunterschrift des Versenders. 
Nach Statt gehabter Pruͤfung der Richtigkeit der hierin gemachten Angaben wird 
dieser Ursprungsschein pflichtmaͤsig beglaubiget und dessen Gültigkeit af 
Tage besti a 183 
(L. S.) unterzeichmng der Behörde. 
(Auf der Ruͤckseite.) 
Dieser Ursprungsschein wird unguͤltig, wenn 
1) in demselben ausgestrichene Stellen, Zusätze, Veränderungen oder gar 
Rasuren 2c. vorkommen; 
) solcher nicht sofort bey dem Eintreffen auf der bezeichneten Grenz-Zoll- 
stätte, vor Ablauf der bestimmten Zeit, vorgezeigt wird; 
3) die gemachten Angahen mit dem Befunde bey der Revision der Waaren 
nicht übereinstimmen; 
4) der vorgezeichnete Weg nicht eingehalten worden und 
5) die angegebene Verpackung und Besiegelung oder Verbleyung abgeändert, 
oder gar verletzt ist. 
Berichtigun 9. Statt der Worte S. 51 3. 10 u. 11 „den erssen Ame--Utnar Franz Sabintan Ereuznacher zu 
Creuzburg“ ließ; den ersten Ams- Atruar Carl Christian Eriedrich'Creutznacher zu Tiesenort. 
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