1133

Fermular  Ua.

Impfschein.

Impfbezitr  Impfliste  Nrco
..........  ,geborenden........l...,wurdeqm.........19..
zunt......  Male  ohne  Erfolg  geimpft.
Die  Impfung  muß  im  nächsten  Jahre  wiederholt  werden.
...  amd  139
N.  W.
Arzt  (Impfarzt).
Rückseite

(wie  bei  Formular  1).

Bemerkung.

Das  Formular  U  kommt  für  alle  diejenigen  Fälle  zur  Anwendung,  in  denen  die
Impfung  wegen  Erfolglofigkeit  wiederholt  werden  muß  (§F.  3  des  Impfgesetzes),  und  zwar
sowohl  bei  der  ersten  Impfung  (§.  1  Ziff.  1  des  Impfgesetzes),  als  bei  der  späteren
Impfung  (Wiederimpfung,  §.  1  Ziff.  2  des  Impfgesetzes).

Je  nachdem  die  Impfung  zum  ersten  oder  zweiten  Male  vorgenommen  war,  ist
zwischen  den  Worten  „zzunm  Male“  das  Wort  „ersten“  oder  „zweiten“
einzuschalten.