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Formular für die Anmeldung. 
Staat................................ Regierungsbezirk..................··........... Kreis(Amt)................................ 
Gemeinde-(Gutg-)Bezirk................................ Straße............................... Nr............. 
Anmeldung 
auf Grund des § 11 des Gesetzes vom 28. Mai 1885 in Verbindung mit § 11 
des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884. 
  
  
  
  
  
  
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(Unterschrist des zur Anmeldung Verpfllichteten.) 
*) Z. B. Speditions- und Fuhrwerksbetrieb. 
Bei mehreren Betriebszweigen ist der Hauptbetrieb zu unterstreichen. 
**) Z. B. Betrieb mit Dampfkraft, Gasmotoren. 
*#*.) Z. B. Bereits angemeldet auf Grund des Gesehes vom 6. Juli 1884.