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14.  (Nicht  Zutreffendes  ist  zu  durchstreichen.)
a)  D.(Namen  der  Ausgenommenen)

zahlt  für  seine  —  ihre  —  Verpflegung  auf  eigene  Kosten  in  der  Krankenabteilung
  des  Instituls  (je)  4  an  und  ist  —  sind  —  auch  im  Besitze  der
Mittel  für  die  Rackreise.

b)  (Nur  bei  Unbemittelten  auszufsüllen.)
Die  Verpflegungskosten  für  den  —  die  —  mmbemitlelte.  Kranke  (Name)

sind  nach  der  Entlofsung  bei  der  c  GeneindetaIe  zu  liquidieren.

Dem  —  ........
ist  ein  Ausweis  zur  Erlangung  von  Fahrpreisermäßigung  gemäß  der  Zusahbestimmung
  unter  Vl  zu  §  11  des  Deutschen  Eisenbahn-Personen=  und  Gepäcklarifs,
  Teil  1,  ausgestellt.  Das  Königliche  Inslitut  wolle  auf  dem  Ausweise  den
Tag  der  Rückreise  nach  erfolgter  Entlassung  eintragen.

c)  Der  —  Die

sorgt  in  Berlin  für  Unterkunst  auf  cigene  Kosten  und  Verantwortung  bei  —  im  —
(bei  Verwandien,  im  Gasthause  usw.)

und  wird  zur  ambulatorischen  Behandlung  empfohlen.
16.  Der  unerbffnele  Kopf  des  gethteten  Tieres  wird  durch  den  —  die

nebst  Begleitschein  hiermit  überbracht  —  alsbald  übersandt.

(Ort)  ,  den  10
(1.  S)  Der  Gemeindevorstand.
Aumerkung.  Es  sind  bei  der  Aufnahme  im  voraus  für  jedes  Kind  unter  12  Jahren  45.4,

für  jede  ältere  Person  60.4  anzuzahlen;  der  etma  nicht  verbrauchte  Geldbetrag  wird  bei  der  Entlassung
zurückgezahlt.