Formular III. 
Zeugniß. 
Impfbezirrr ... Impfliste Nro. ... 
............ ,geborenden.........18..,kannwegen.... 
........... ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bis....... . ... ... unterbleiben. 
......... den........18 
M. M. 
Arzt (Impfarzt.) 
Rückseite 
(wie bei Formular l.) 
Bemerkung. 
Das Formular III. kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn einc vorläufige Befreiung von 
der Impfung wegen Krankheit rc. (§. 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der 
Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „weggen ohue 2c.“, die Frist 
der Befreiung zwischen den Worten „bbsss unterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Juppfliste ist von demjenigen Impf- 
arzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind ein- 
getragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird.