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Tiqgquidation 
auf Grund 
des §. 5 Abs. 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884. 
Krankenkasse (Name, Art, Sitz): 
Aufsichtsbehörde (Name, Sit). 
  
1) Betrieb, in welchem sich der Unfall 
ereignet hat; Name des Unternehmers 
(Firma); genaue Ortsangabe (even- 
tuell Straße und Hausnummer): 
2) Vor= und Zuname des verletzten 
Kassenmitgliedes: Wohnort, Woh- 
nung: 
3) Datum des Unfalls: 
4) a. der Wiederaufnahme der Ar-- zu a: 
beit, oder 
o. des erfolgten Ablebens, oder zu b: 
Lcc. des Ablaufs der dreizehnten zu c: 
Woche nach Eintritt des Un- 
falles: 
5) Anzahl der Tage, für welche dem Verletzten vom Beginn der fünften Woche nach Eintritt 
des Unfalles bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben, beziehungsweise 
bis zum Ablauf der dreizehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden ist: 
# a. der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen Avbeits- 
lohnes 
D 
  
6) Betrag des 
1 b. Ceesetzlichen) giotutennehigen Krankengeldes für den Tagk .. M .. »I, 
( 
c.aufGrunddcs 9 des Unfallversicherungsgeshes 
für den Tag gewährten Krankengeldees J 
7) Berechnung. — Das verletzte Kassenmitglied hat vom Beginn der fünften Woche seit Ein- 
tritt des Unfalles an Krankengeld ad epfangen: 
und zwar für ... Tage (vergl. Ziffer 5) . ..ü..«-ik 
H (vergl. ziff. 6c), zusammen 
. 5 3 
Dem Kassenmitgliede L für die gleiche Zeit (cesthuch tatuiennabis 
zu und zwar für .. 
(vergl. Ziffer 5) à « ss (vcrgl Ziffer öb), 
zusammen –· ·· 
Mehrauslage, welche der Kasse vom Betriebsunternehmer zu erstatten ist # 
8) Bemerkungen: «