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Muster A zu § 14 und § 27. 
  
Einlieferungsschein. 
DBas K. Hberant. .. 
an 
die K Arbeilshausverwaltung) 
Strafanstaltsverwaltung 
den Vorstand der Anstalt 
  
Durch Verfügung der K. Regierung des kreises vom 
NVNr. ist d. 
auf Grund des § 362 Abs. 3 des Strafgesetzbuchs auf die Dauer von 
das dortige Arbeitshaus!) 
die dortige Anstalt 
D. Elingewiesene wird hiemit zugeliefert.) 
Dabei werden folgende Mitteilungen über d Eingewiesene beigefügt: 
in eingewiesen worden. 
  
1. Geschlechts= und Vorname: 
2. Geburtstag: 
3. Geburtsort (unter näherer Bezeichnung der Lage): 
4. Heimatort, Wohnort oder bisheriger Aufenthaltsort!): 
5. Religion: 
——... 
1) Das nicht Zutreffende ist zu durchstreichen. 
:) Im Falle des § 10 Abs. 4 vergl. mit § 14 Abs. 4 entsprechend zu ändern.