Heftrand.
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Muster B.
Erklärung)
des. (Dienstgrad und Name des Penstons= oder Rentenempfängers)
wohnhaft in Straße Nr.
(Abgegeben zum Zwecke einer Nachprüfun der zu beziehenden Pensionsbeihilfe gemät & 7 erster Absatz, § 41 leqzter
Absatz des O. P.G. 06; Artikel 2 letzter 2 bsatz des Gesetzes vom 17. 5. 1907; § 46 M.V. G. G — der zu beziehenden
5 und 13 des Gesetzes vom 31. 5. 1901 bezw. 8 10 ’Edes Gesetzes vo 31. . 1801. *)
Alterszulage gemäß 88 13 und 82 erster Absatz O. .G. 06 bezw. 5S 26, 45.3 M. B.G. u16
Meine gesamten persönlichen Einkünfte im laufenden Rechnungsjahre (vom 1. April 191 bis
Ende März 191 ) betrugen in Geld und Geldeswert aus: Jährlich
G—W—N
Millitärpension, Invalidenpenston, Militärrente
Kriegszulage . .
Verstümmelungszulage
Pensionszuschu . ... .........
Pensionsbeihilfe .......·..... «
Alterszulage . ..........
2.Zwtlpemcon..
3. gewinnbringender Bes ihesiigung . .
4 Zinsen, Renten, Dividenden usw. aus Kapitalvermögen ..
5.Ertrag(überfchuß)ansGrnndvermögenPachtnngetheten einschließlich dem orts.
üblichen Mietswert der Wohnung im eigenen Hause #
6 dem Wert der Naturalbezüge, der freien Wohnung ui.
7. fortlaufender Zulage oder Unterstügung — gleichviel woher — ... ..
s.Unfall-,Alters-,anvaliden-uiidHiiiterbliebenenrenten..........
9. Einkommen aus dem Vermögen:
a) meiner Ehefrau
b) meiner minderjährigen. Kinder .
10. sonstigen, unter 1—9 nicht genannten Einnahmen (näher anzugeben) ..
Zusammen jährlich
Ich zahle jährlich: ¾ Wohnungsmiete,
# staatliche Einkommensteuer,
staatliche Kapitalsteuer.
Ich versichere, vorstehend meine Einkünfte richtig angegeben zu haben, was ich mit meiner
Unterschrift bezeuge.
den 191
(Unterschrift.)
Anmerktkung. Hat sich das Ginkommen gegen früher erhöht, so ist in der Erklärung anzugeben, von welchem Zeitpunkte ab die Erhöhung
e nge eten
8 Wislenttich fassche Angaben sind strafbar, vgl. 8§ 263 St. G. B., welcher lautet: Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen
rechtswidrigen Vermogensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines Anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorsolegelung falscher oder durch
Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird wegen Betruges mit Gesängnis bestraft, neben
welchem auf Geldftrafe bis zu dreitausend Mark, sowie auf Verluft der burgerlichen Edrenrechte erkannt werden kann. Sind mildernde
Umstände vorhanden. so kann ausschließlich auf die Geldstraf#e erkannt werden er Versuch ist strafdar. Wer einen Betrug gegen Angehörige,
Vormünder oder Erzieher begeht, ist nur auf Antrag zu verfolgen. Die Zurücknahme des Antrages ist zulässig.
*) Das nicht zutreffende ist zu durchstreichen.
Einkommens-Erklärung für Offiziere, Beamte und Mannschaften.
