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(Monats-) Verzeichnis; lfde. Ar. 
Antrag gestellt in (Bundesstaat) bei (Behörde). 
  
  
Zuname: 
Vornamen: 1 
(sämtliche, Rufname unterstreichen) 
Geburtsangabe: 
(Tag, Monat, Jahr) 
Geburtsort: 
(auch Bezirk und Land) 
Glaubensbekenntnis: 
Beruf oder Gewerbe: 
(auch frühere Berufe) 
Staatsangehörigkeit: 
(auch frühere) 
Nationalität: 
(Pole, Tscheche, Ruthene usw.) 
Militärverhältnis im Heimat- 
staat und im Inland: 
Familienstand: 
(verheiratet oder ledig; Zahl der 
mit einzubürgernden Kinder) 
Name der Eltern des Antrag- 
stellers: Vater: Mutter: 
Deren Wohn= oder Aufenthalts- 
ort: 
Deren Glaubensbekenntnis: 
Deren Staatsangehörigkeit: 
Deren Nationalität: 
Aufenthaltsorte des Antrag- 
stellers seit seiner Geburt: 
[Besondere Bemerkungen: