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W 
Fr 
  
Familienname des Verurteilten: 
(bei Frauen Geburtsname) 
Vornamen: 
(Rufname zu unterstreichen) 
  
  
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor- und Familien-(Geburts-)name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor- und Geburtsname: 
G e- Tag: G e- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts. Monat: burts- er. Straße, Stadtteil: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirt: Staat: 
  
  
Stand (Beruf, Gewerbe): 
ev. Stand des Ehemanns: 
  
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: 
  
□ 
  
Nach dem Wegzug 
in die Gemeinde 
am 
19 
(Zahl) Vermerke 
(bezw.) die Strafliste 
dorthin ausgefolgt.