108  XIV.

Fragebogen  I.
a.  Für  Taubstumme,
betreffend  das  taubstumme  Kind
Vor=  und  Zuname
geborenden
in
Bezirkant
Staatsangehörigkeit
Geschlecht
Religionsbekenntnis
Wohnort
Name  und  Stand  oder  Beschäftigung  der  Eltern

(des  Vatess
der  Muter  .  ...  )

1.  Sind  die  Eltern  oder  Fürsorger  bereit,  das  Kind
einer  staatlichen  Anstalt  zur  Erziehung  und
Unterrichtung  zu  übergeben,  oder  wollen  sie  dasselbe
  in  einer  Privatanstalt  unterbringen  oder
privatim  unterrichten  lassen?

Anmerkung.  Der  Kopf  dieses  Fragebogens  und  die  Frage  1  ist  von  der  Ortsschulbehörde
auszufüllen,  die  Fragen  la  bis  einschließlich  12  sind  von  dem  untersuchenden  Arzt  (dem  Großherzoglichen
  Bezirksarzt)  zu  beantworten;  dem  letzteren  wird  empfohlen,  sich  hierbei  außer  mit  den  Angehörigen
des  untersuchten  Kindes  auch  mit  dem  betreffenden  Lehrer,  Geistlichen  und  behandelnden  Arzte  in  Verbindung
  zu  setzen.  Die  Fragen  13  bis  20  sind  in  der  Taubstummenanstalt  zu  beantworten  und  zwar
die  Fragen  13  bis  16  von  einem  fachmännisch  gebildeten  Arzte  (Anstaltsarzt),  die  Fragen  17  bis  19
von  einem  Taubstummenlehrer,  die  Frage  20  von  einem  fachmännisch  gebildeten  Arzte  (Anstaltsarzt)
unter  Beihilfe  eines  Taubstummenlehrers.  Bei  Kindern,  welche  in  eine  Taubstummenanstalt  nicht  aufgenommen
  werden,  bleiben  die  Fragen  13  bis  20  unbeantwortet.