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RoOTSAUME DE““ 
  
VISA DE L’LNTREE gEN“-· VISA DE LA SORTIE DRE - 
1 
Lieu: 
  
  
Date: .. 
  
  
Le 
  
  
Cae het * / Cachet 
de D ; de 
Ila Donane. la Dounne. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
ENCLUSION DUN CONDUCTEUR. ADMISSOMA 
D'UN NOUVEAU CONDUCTEUTP. 
Le sieur Z A..— le 
(Nom et prenom) Le 
autorisé ci-dessus par P’antorité 0 .. (Sigorture) 
—————— ( 
est erclus de la faculté de conduire Fau- 
tomobile sur le territoire“", en vertu 
de 
„ g Photographie. 
5 Cachet *5 ⅝⅞9 
· de ½# *#2 
lautorité. *8 
ö6 Cachet s 
lautorité. 4 
A... „se —— 
Nom: 
Le — ———....... - " DPrénom: 
(Signazu.) Lieu de naissanee 
Date de naissane 
Domicile: