(Pege 10.) 
628 
  
  
Ro AUME DE““ 
  
  
  
  
- 
VISA DE LENTREE EN “ VISA DE LA SORTIE DE » 
i 
LIOu-......... Lieu s 
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Dato:»»»»»» Datte I 
Ist.....................».......... des Douanes, 
– 
—m- "½%O 
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4 r—“ 
- J 
7 Cachet a 
de 7— 
L Douasne. 
EXCLUSION D'UN CONDUCTEUR. 
— 
Le sieur.. 
(Nom et prenonh) ,,,,,, , 
Aautorisé ci-dessus par I’autorité d. 
pa#yys).G..— 
est erckus de la faculté de conduire l’au- 
tomobile sur le territoire“““, en vertu 
  
  
  
5 Cachet 
de 1 
K Tautorit. 
(Signature.) 
  
  
––— 
... NNHies Douanes, 
Cachet 
de 
Ia Douane. 
—JJ— —— . — — 
ADMISSITON 
A.... ile .. 
(Signature.) 
  
Photographie. 
  
r. 
4 *#% 
·% * 
Cschet 
de 
Lautorit. 
  
  
Nomilaeii 
Frömm-...............·..................................... 
Lieuclenaissauce:-.................. . 
Datedenaissance:-................. ...........- 
Domieile: