Staat: 
Untere Verwaltungsbehörde: 
Gemeinde: 
Name und Vorname des Antragstellers (Vater*), Mutter*), 
Großvater*), Großmutter*), Stiefvater*), Stiefmutter*): 
Bezeichnung des verwandtschaftlichen Verhältnisses zu 
dem Eingetretenen: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Namentliches Verzeichnis der ehelichen Söhne (Stiefsöhne, Enkel), die ihrer gesetzlichen 
offiziere oder Gemeine genügen 
Laufende   
Nummer 
Name Vorname Geburtsort Geburtstag 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
 
 
 
 
Der Anspruch auf Aufwandsentschädigung ist im Hinblick darauf, daß der unter laufende 
Nummer .... aufgeführte Sohn (Stiefsohn, Enkel) am beim 
 eingestellt ist, angemeldet. 
Der Gemeindevorstand. 
N. N. 
*) Bei Ansprüchen von Großeltern ist die Erwerbsunfähigkeit und die Tatsache der dauernden 
Unterstützung durch den Eingestellten, bei Ansprüchen von Stiefeltern nur die Tatsache der dauernden 
Unterstützung zu bescheinigen. 
Nichtzutreffendes ist zu durchstreichen.