Gesetz über einen Warenumsatzstempel vom 26. Juni 1916. 499
—I%ß0h Ich versichere, nicht imstande zu sein, den tatsächlichen Gesamtbetrag der-
m Zahlungen anzugeben, die ich während des unter 3 angegebenen Zeitraums
½2 für die im vorstehenden Betrieb einschließlich der inländischen Zweignieder-
2 lassungen gelieferten Waren erhalten habe, weil für meinen Betrieb eine ge-
225 regelte Buchführung nicht stattfindet und mir auch sonstige Unterlagen für die
225 genaue Berechnung des Gesamtbetrags fehlen. Ich schätze den Gesamtbetrag
22 der Zahlungen auf.. . .. .. .. . ... K,
e5 6) davon entfallen auf den Beinaum vom 1. Oktober bis Ende Dezember
— 1916 «
5. Auf die zu entrichtende Abgabe st abschlagig bezahlt worden
am . . .ten . . . . .. ......... 19.. . K,
am lien ................ 19... ............ K,
ani .. .ten .... ........ . ... 19. K.
6. Bemerkungen:
Es wird versichert, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen
gemacht sind.
(Ort) .. „den .. . ten ....... .. ... .... 19...
(Eigenhãändige Unterschrift des Gewerbetreibenden.)
Steuerfestsetzung.
Nach der Anmeldung beläuft sich der steuerpflichtige Gesamtbetrag der Zahlungen
ieferungen — de .. (Name, Firmhggggggggg .
zis.................... fütwswrlegsjahr19».—fürdenZeitranmvom..........
bIL............ 19...—auf............ M.
Nach dem Steuersatze vom 1 v. T. ist hiervon zu erheben an Stempelabgabe —
Bl.
Hierauf sind abschlägig entrichtet für das:
1. Bierteljahr laut Nr. .. des Einnahmebuchs 4
2. 7 "r u22 «
J. „ „ „ „ "40
zusammen 4
Somit bleiben zu entrichten ––i. .. . Pf.
Somit sind zu erstatten . . Pf.
Der nach vorstehender Steuerfestsetzung zu entrichtende Betrag ist i im ——s
unter Nr.. nachgewiesen.
............... ,den...ten19...
(Amtsbezeichnung)
(Amtsstempelabdruck)
(Unterschriften)
Empfangsbekennutuis des Stenerp#llichtigen.
Den nach vorstehender Steuerfestsetzung zuviel entrichteten Steuerbelrag habe ich
mit .. P#f.., in Woren —
zurückerhalten
. . .. . . . . .. , den ten .... . . . 19.
(Unterscheiff))HHHH . . . ... ... .
