Heftrand. 
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Dienstbehörde: (Angabe der brtlichen Berwaltungsbehörde) Beilage 2. 
(Hierzu ist mattes, gelbes Papier im 
Bogen-Format [Reichspapler-Format!] 
und mit Hestrand zu verwenden.) 
Anfall-Anzeige 
an die Königliche Intendantur des xien Armeekorps 
zu 
Zur Beachtung. 
Bei Vermeidung der gesetzlichen Strafe ist von jebem in einem versicherten Betriebe vorkommenden Unsall, durch 
welchen eine in demselben beschästigte Person getöbtel wird oder eine Körperverletzung erleidet, welsche eine Arbeltsunfähigkeit (Beschrän- 
kung der Erwerbssähigkeit) von mehr als drei Tagen oder den Tod zur Folge hat, schriftliche Anzeige zu erstatten. 
Die Anzeige muß binnen zwei Tagen nach dem Tage erfolgen, an welchem die örtliche Berwaltungsbehörde von dem 
Unfall Kenntniß erlangt hat. 
1. Wochentag, Datum, Tageszeit und 
Für jede verletzte oder getödtete Person ist ein besonderes Anzeige-Formular auszufüllen. 
Stunde des Unfalls. 
  
a) Bezeichnung (chegensand) des Be-a) 
triebes und 
b) Betriebstheil (Betriebszweig), in wel-e b) 
chem der Verletzte den Unfall erlitt 
— möglichst nach der Bezeichnung (Ziffer) 
des Gefahrentarifs, wo ein solcher vor- 
handen ist —. 
e) Unfallstelle (Orh c) 
  
  
a) Vor- und Zuname, Wohnort, a) 
Wohnung der getödteten oder 
verletzten Person (bel minderährigen 
Lersonen auch: des Vaters oder 
Vormundes). 
b) Im Betriebe beschäftigt als u##tK) 
der Beschsstigung Arbeltsposten) 2 
c) Lag, Monat, Jahr der Geburt) 
(wenn unbekannt, ungefähre Angabe des 
— 
d) Ledig, verheirathet, verwittwet? d) 
  
  
* 
a) Genaue Bezeichnung der Art der 
Verletzung und der verletzten 
Körpertheile (rechts und links zu unter- 
schelden). 
b) Ist der Verletzte durch den Unfalll b) 
getödtet? 
c) Wird die Verletzung voraus= c) 
sichtlich den Tod, oder 
d) eine (irgendwelche) Beeinträcht-#d) 
ung der Erwerbs- (Arbeits-- 
ähigkeit von mehr als 13 Wochen 
zur Folge haben?