XIX. 217 
Fragebogen 
für die 
Aufnahme epileptischer und geistesschwacher Kinder in eine Erziehungsanstalt. 
Fragen. Antworten. 
1. 1. Vor= und Zuname 
geborendden 
Bezirksant 
Staatsangehörigkeit . 
Geschleht 
Religionsbekenntnis 
Wohnort:: 
Name und Beschäftigung der Eltern 
(des Vaters 
der Mutter) 
des Vormundss ... 
2. Sind die Eltern oder Fürsorger bereit, das 
Kind einer Anstalt zur Erziehung und 
Unterrichtung zu übergeben, oder wollen sie 
dasselbe privatim unterrichten lassen? 
Wird eine Aufnahme in eine bestimmte 
Anstalt beantragt? 
Anmerkung. Die Beantwortung der Fragen 1 bis 4 hat durch die Ortsschulbehörde zu geschehen, 
die der übrigen Fragen durch den Großherzoglichen Bezirksarzt. Ist dieselbe von einem andern (dem 
behandelnden) Arzt erfolgt, so hat der Großherzogliche Bezirksarzt die Richtigkeit bezüglich der Fragen 
5 bis 8 zu bestätigen. 
Wird die Bildungsfähigkeit (Frage 7a) verneint, so entfällt die Notwendigkeit zur Beantwortung 
der übrigen Fragen.