nach Herstellung einer Durchschnittsprobe durch
2. die entnommene Probe je für sich ohne Vermischung der einzelnen
Lernischung cber Einkelgreer in (gahl und Art der Umschließungenn ge—
Nrobe
Bhe & ·...................... und amtlich versiegelt, dem Versender zur Herbeiführung der chemischen
Untersuchung durch..........·.··............... (NamederAnstalt)......... überlassen hat.
— — J
Packstücke
Beschreibung oder Abdruck
Name und Wohnort
" t , . ...« ..
j» Zeichen . der amtlichen Verschlüsse der Packstücke
des Versenders o und Rohgewicht 1 und der Proben
und Art Nummern u- l
i g
—
......................................................... , den
Name der Behörde.
Dienstsiegel. Unterschrift und Amtsstellung.
II. Zeugnis über die chemische Untersuchung.
Nrer. ..
Auf Grund der ihr erteilten Ermächtigung bescheinigt die unterfertigte Anstalt hiermit:
1. daß sie bei den ihr odv. (Name des Versenderss in í , , zzu-
geschickten Proben von Gerbstoffauszügen, bestehendin (Zahl und Art der Umschließungen)
und gezeichnt den amtlichen Siegelverschluß des . (Name der Staats-
behörde) innnn unverletzt befunden hat,
2. daß sie diese Proben unter Beobachtung der hierfür vereinbarten Vorschriften chemisch unter-
sucht und — als einen iee Auszug von Sumach, Galläpfeln, Eichenholz, Fichtenholz, Fichten-
rinden, Kastanienholz“ — als einen aus Eichenholz-, Fichtenholz= und Fichtenrinden-, Kastanienholz-
Zai flüssigen , . flüssigen
auszugen —+4 — * ( —
szügen gemischten festen Auszug als einen festen Auszug aus einem Gemische von
Cichenholz, Fichtenholz, Fichtenrinden und Kastanienholz' — befunden hat, der, abgesehen von vor-
stehenden Angaben, weder mit anderen Gerbstoffauszügen gemischt, noch aus einem Gemisch eines der
genannten Gerbstoffe mit anderen rohen Gerbstoffen hergestellt, auch nicht mit anderen Stoffen, z. B.
Farbstoffen, versetzt und daher als rein anzuerkennen ist.
Name der chemischen Anstalt.
(Unterschrift und Titel des Zeugnisausstellers.)
Siegel.
Nicht Zutreffendes durchstreichen
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