— 405 — 
Anlage C. 
Witwen-Kr. 
  
Vorbemerkung. 
1. Das Empfangsbekenntnis darf nicht vor Fälligkeit der Zahlung, 
über welche es erteilt wird, also nicht vor dem 1. April, 1. Juli, 1. 
Oktober oder 1. Januar ausgestellt und amtlich bescheinigt werden. 
2. Jede Witwe muß das Empfangsbekenntnis eigenhändig unter- 
schreiben und hat die darunter befindliche Bescheinigung sich in Gemäßheit 
des § 36 Absatz 3 der Satzung erteilen zu lassen. 
3. Kann die Witwe nicht schreiben, so muß das Empfangsbekenntnis 
von ihr mittelst dreier Kreuze unterzeichnet, und daß solches geschehen, 
ebenfalls amtlich bescheinigt werden. 
Empfangsbekenntnis. 
– ½ „ „ —.lp 
den Iten 19 fälliges, im voraus zahlbares vier- 
  
teljährliches Witwengeld aus der Großherzoglichen Witwen-Kasse bar und 
richtig empfangen zu haben, bekenne ich hierdurch. 
  
  
  
„ den ten 19— . 
Bescheinigung. 
Es wird hierdurch bescheinigt, daß die Ausstellerin das vorstehende 
Empfangsbekenntnis eigenhändig unterschrieben — unterkreuzt — hat 
und im unveränderten Witwenstande lebt. 
, den ten 10. . 
  
  
  
(OrtdesSiegelg.)