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ten“ und zwischen den Worten „Mall Erfolg“ das Wort „mit- 
einzuschalten. 
2) ist die Impfung zum dritten Male (5. 3 des SJuwackeog) wiederholt 
worden, so ist zwischen den Worten zm * das Wort 
oEdritten“", und zwischen den Worten „Mall gein , je nachdem 
rie Impfung erfolgreich oder erfolglos war, das Wort „mit" oder das 
Wort „ohne" einzuschalten. 
Formular II. A. 
Impfschein. 
Impfbezirk Impfliste No. 
geboren den 18 wurde 18 zum 
Male ohne Erfolg - 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
, a 168 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
wie bei Formular I. A. 
Bemerkung. 
Das Formular II. A. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß (5. 3 des Impfgesetzes), und zwar 
sowohl bei der ersten Imsung (S. 1 Ziffer 1 des Impfgeseeo), als bei der späteren 
Impfung (Wiederimpfung, §. 1 Ziff. 2 des Impyfgesetzes). 
ge nachdem die ong zum Faste oder zweiten Male vorgenommen war, i 
zwischen den Worten „zuumm Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten ein- 
zuschalten. 
Fomular II. B. 
Impfschein (Wiederimpfung). 
Impfbezirk Impfliste No. 
geboren den . lB.-,wutdcam....18..,zsun 
Male ohne Erfolg geimp ptt. 
Die Impsung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
m 18BB 
Axzt (Inpfarzhh.