Nückseite 
(wie bei Formular I. A.) 
Bemerkung. 
Das Formular II. B. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglosigkeit zusberkont werden muß (§. 3 des Impfgesetzen), und zwar 
sowohl bei der ersten Impsung (S. 1 Ziff. 1 des deeb als bei der späteren 
Impfung (Wiederimpfung, 8. 1 Ziff. 2 des Impfgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum *) oder zweiten Male vorgenommen war, ist 
zwischen den Worten zu ale“ das Wort „ersten“ oder „zweiten" einzu- 
schalten. 
Formular III. 
Zeugniß. 
Impfbezirk Impfliste No. 
heboren den 18 .kann wegen ohne 
Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesebliche Impfung bbs uAunterbleiben. 
den I18 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I. A.) 
Bemerkung. 
Das Formular III. kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von 
der Impfung wegen Krankheit #c. (§. 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der 
Vesreiungo rund ist zwischen den Worten „wegen ohne rc.“, die 
Frist der Befreiung zwischen den Worten obitsts. unterbleiben“ auseen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impl · 
arzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind einge- 
tragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises 
vorgelegt wird.