Formular IV. 
Zeugniß. 
Impfbezirk Impfliste No. 
geboren den ., hat im Jahre die natür- 
lichen Blattern überstanden; e im Jahre . . mit Erfolg geimpft worden 
und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
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Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. 
Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung von der 
Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die natürlichen 
Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre 2c." bis „worden“ auszu- 
streichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg 
geimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre rc.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind 
eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird. 
  
  
  
  
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Impfliste. Formular V. 
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