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FormulalI. B. 
Zur Vornahme der in F. 1 unter 2 des Reichs-Impfgesetzes vom 8. April 1874 
vorgeschriebenen öffentlichen unentgeltlichen Wiederimpsung bez. Revision der nachstehend 
si 
aufgeführten Schüler(innen) der Schule zu . .. ind als Termine anberaumt 
.. »der zur Wiederimpfung, 
B. . ., der zur biltan. der wiedergeimpften 
Schuͤler(inne 
Sie werden unter Bengnahme ei de Veleunmung in T 6 Mlin. 6 der Regie- 
rungs-Verordnung vom 14. April 1875 mit dem Ersuchen bieron in Kenntniß gesetzt, 
die nachstehend genannten iieberimwpipstrhugen Kinder Ihrer Schule zum Erscheinen in 
diesen Terminen anzuhalten bez. dieselben, falls sie in den letzten fünf Jahren die 
Blalternkrankheit bestanden haben, oder mit Erfolg geimpft worden sind, wegen Vor- 
legung einer ärztlichen Vescheinigung darüber im Indtermine zu bescheiden. — auch na 
Alin. 7 des angeführten Paragraphen und den F. 6 a. a. O. obigem Termine beizu- 
wobhnen. 
Die erfolgte Vorladung der wiederimpfpflichtigen Kinder zu den auberaumten 
Terminen wollen Sie hierunter bekunden und mir dieses Formular sodann im Termine 
zur Wiederimpfung wieder einhändigen. 
......am. 
Der Impfarzt 
Verzeichniß " 
der wieder zu impfenden Schüler(innen) der Schule zu