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Muster c. 
(§. 8.) 
1 869. 
nac- 
des für die Einwohner der Gemeinde N. N. im Amte N. N. ermittelten 
  
Laufende . 
1. 2. 
Des beschädigten Tabacks. 
Vflanzers 
  
im Anmelde- 
Register. 
Vor= Zu- 
Namen. 
  
  
3. 4. 
Die Gräte Davon belmägt der Berlust an 
sämmtlicher a. b. 
vn dem· nach eigener Angabt des nach Schözung der zugezogenen 
selben mit Beschädigten Eahrestmalyet 
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Ort und Datum. 
Unlerschtilt des Ober- 
Kontroleur# oder 
Steuereinnehmeré.