322 1900 
Formusar III. 
BZeugniß. 
Impfbezirrr Impfliste Vr. 
geboren den .. 1. . ., kann wegen 
ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesepliche Impfung bbbs unterbleiben. 
N. N. 
#A#zt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular III kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Besreiung 
von der Impfung wegen Kranlheit 2c. (6 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden 
soll. Der Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ohne 2c.“ 
die Frist der Besreiung zwischen den Worten bis unterbleiben“ an. 
zugeben. Der Name des Impibezirks und die Nummer der Impfliste ist von 
demjenigen Impfarzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste 
dos betreffende Kind eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur 
Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird.