772 XLIX. 
I. 2. 3. 1. 5. 6. 7 
I Name, Stand und Wohnung Vermögens- Einkommen- Schuldigkeit 
O#3. der zur evangelischen Landeskirchensteuer Steuer Steuer.Steuer. Stener aim. 
Pflichtigen. anschlag., betrag. satz. betrag. ganzen. 
JJ A ν **. 
r 
Summe 
Aufgestellt den 19 
Großh. Steuerkommissär: 
(Unterschrift.) 
Für die Nachprüfung der Bekenntnisfeststellungen. 
, den 19 
Kirchengemeinderat: 
Evang. Kirchenvorstand: 
  
  
  
  
  
(Unterschriften.)