780 XI.IXN. 
I 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 
Name, Stand und Wohnungs Die Stuer is angeiett Steuer- Zahlung 
O. Steuer- der zur evangelischen gppaonschlag Steuer-Schuldig 
Distrikt. Landeskirchensteuer vom » CARde Steuer-fuß-kcit.Dezbr.Jannar 
Pflichtigen. Monat. Jahr. Jahres.abt. 1919 
—————————– 
I. Vou Vermögeussteuer- 
auschlägen. 
a. Zugänge im Über- 
tragungsverfahren. 
b. Sonstige Zugänge. 
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II. Von Einkommenstener= 
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a. Zugänge im Über- 
tragungsverfahren. 
b. Sonstige Zugänge. "/ 
Summe 
Aufgestellt , den 19 
Großh. Steuerkommissär: 
(Unterschrift.) 
Geprüft Karlsruhe, den 19 
  
Oberrevision des Evang. Oberkirchenrats: 
(Unterschrift.) 
Für die Nachprüfung der Bekenntnisfeststellungen. 
Evang 
„den 
19 
Kirchengemeinderat: 
Kirchenvorstand: 
(Unterschriften.)