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Aulage. 
Angestelltenversicherung. 
Krankheitsbescheinigung. 
Auf Grund der §§ 51 Ziffer 3, 52 bis 54 des Versicherungsgesetzes für Angestellte vom 
20. Dezember 1911 (Reichsgesetzblatt Seite 989) wird hierdurch bescheinigt, daß 
(Vorname, Zuname und Berufsstellung des Erkrankten) 
wohnhaft in 
geboren am ten im Jahre zu 
Amt Staat in der Zeit vom 
Kreis Provinz 
191 bis einschließlich zum 191 
wegen Krankheit arbeitsunfähig und dadurch verhindert gewesen ist, seine Berufstätigkeit fort- 
zusetzen. 
(Siehe Rückseite.) 
den 191 
Der Bürgermeister: 
(Siegel.) Gebühren= und stempelfrei.