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Kiste der zur Erstimpfung 
für 
  
Der zur Erstimpfung 
Des Vaters, 
Pflegevaters oder 
  
  
  
Art der Impfung. 
  
Angabe, 
  
  
  
  
vorzustellenden Kinder Vormundes Zahl Mit Menscheunlymphe, Mit Thierlymphe 
der Tag woher 
Lau- # voran- n 
Jahr . gegan= der ie von anders] von anders 
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Nr. und Tag Im= Lymyhesgörper aufbe- Körper aufbe- 
und Name. und Im- cerin- cerin= 
der pfun= pfung. genomu ahr= wahr= 
Zuname. Wohmug./gen Toympyhe. lymphe. 
Geburt. · men. Körper. Ite.Körper. ter. 
T. 
T. . 
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