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Für das 1. bis Viertel des Rechnungsjahrs 19 
  
Brutto-Soll-Einnahme nach den Heberegistern einschließlich der aufgekommenen 
Nacherhebungen und abzüglich der Erstattungen für unrichtige Erhebungen. 
  
  
Hauptamts- rs( 
II. Für Kauf= und 
Bezirk I. Für sonstige III. Für LottericIV. Für Schiffs- 
— W ih avier Anschaffungs- loose u. s. w frachturkunden Summe 
er lere 3 . . 
ꝛc. * p geschäfte (Tarifnummer 5) (Tarifnummer 6) soer Spalten 
S arlfnummer (Tarifnummer 4) « 
Z 1 bis 3) — Werth der verkauftenja) ohne Verwendung v. ohne Verwendung von 3 bis 6 
— gestempelten Vordrucke Stempelzeichen, Stempelzeichen, 
zu Schlußnoten und Erloös für Marken. 1.) Erlös für Marken. 
- Stempelmarken —. 
* — Mark. Mark. Mark. Mark. Mark. 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
——-— ——. 
  
  
Daß in den vorstehend nachgewiesenen Einnahmen die zur Einzahlung gekommenen Register= und 
Rechnungsdefekte sowie alle sonstigen Nacherhebungen mit enthalten sind, und daß die Revision der Hebe- 
und Anmeldungsregister vorschriftsmäßig stattgehabt hat, wird bescheinigt. 
(Datum, Amtsbezeichnung, Unterschrift der Direktivbehörde.)