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Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechuungsmonat abzuliefernde 
  
  
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu ... .. ..-.--.... «..... Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagezahlungen 
vom 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19. —füä. 
vom gçen- 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 ........-.. MBPf. 
vom ten 19 Nr. bes Einnahme— 
buchs für den Monat. 19 ... — Pf. 
Zusammen . — Pf. 
Es bleiben somit zu zahlen Pi. 
erstatten 
„ den ten 19 
Amtsbezeichnung 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag vd0v. 4 PFf. in Worren 
Mark „Pfl. ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
........... ,den.-t-«L 19 
(Amtsstempelabdruch (imtsbeseichnung -------------------------------------------------------- 
Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag pdodvo# F#Wf., in Worren 
DPi. ist von der Abschlagszahlung für den Monat. 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den tern 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstellen 
(Unterschrift)