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II.  Der  Antrag  kann  unter  Benützung  dieses  Formblattes  gestellt  werden  und  ist
hierin  anzugeben:

1.
2.

*

Name  des  (der)  Antragstellers  (in)

zuletzt  bekleidete  Dienstesstellung  (bei  Witwen  und  Doppelwaisen  die  zuletzt  bekleidete
Dienstesstellung  des  Gatten  oder  Vaters,  sowie  die  staatliche  Stelle  oder  Behörde,  bei
der  diese  letzte  Dienstesstellung  bekleidet  wurde

Wohnort  des  der)  Antragstellers  (in)

 

Einkommen  des  (der)  Antragstellers  (in):  .  .  .
a)  Ruhegehalt  oder  sonstiger  Pensionsbezug  aus  der  Staatskasse  —  —  ..  .  ...  M.  ..9
sonstige  fortlaufende  Bezüge  aus  fientlichen  Kassen  .  .-......  ,,..,,

Kapitalrente  .  .-......  ,,..,,
d)  sonstiges  Einkommen  .—  .  .  .  ...  „  „
Gesamchekrag-  .......  —

Etwaige  Schuldzinsen  dürfen  vom  Gesamteinkommen  abgerechnet  werden.
Dem  Einkommen  der  Beamten  im  Ruhestande  ist  das  Einkommen  ihrer  Ehefrau
hinzuzurechnen.
Zahl,  Alter  und  Namen  der  Kinder  ohne  nennenswertes  eigenes  Vermögen  oder  Einkommen,
  die
9  das  18.  Lebensjahr  noch  nicht  vollendet  haben,

by)  oder  die  sich  noch  in  der  Schul-  oder  Berufsausbildung  befinden.  oder  wegen
törperlichera  oder  geistiger  Gebrechen  erwerbsunfähig  find,

Sind  sonstige  Kinder,  bei  denen  die  Voraussetzungen  unter  giff.  5  nicht  vorüiegen.
vom  Antragsteller  ganz  oder  überwiegend  zu  unterhalten?

(Zahl,  Alter  und  Name  dieser  Kinder  braucht  nicht  angegeben  zu  werden).

.Sind  sonstige  Verhältnisse  geltend  zu  machen,  die  für  die  Kriegsteuerungsbeihilfe  von

Einfluß  fid  G  vgl.  Anmerkung  zu  !•“½  1  Nr.  1)

Auf  Grund  der  vorstehenden  wahrheitsgetreuen  Angaben  stelle  ich  den  Antrag,  mir  eine
fortlaufende  Kriegsteuerungsbeihilfe  zu  bewilligen.

..............  den...Januar1918.

(Unterschrift).