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— Erklärung der Zweigniederlassung. 
Bei der unterzeichneten Stelle sind für den vorseitig bezeichneten Zeitraum insgesamt an 
steuerpflichtigen Habenzinsen berechnet wvorden . Pf. in Worten . ,......... 
Unterzeichneter versichert hiermit, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht sind und mit den Eintragungen in den abgeschlossenen Konten der Geschäftsbücher 
sowie mit der deren Ergebnisse nachweisenden Zusammenstellung — dem an deren Stelle geführten 
Geschäftsbuch — übereinstimmen. 
Bescheinigung der Steuerstelle. 
das Geschäftsjahr 
  
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Der vorstehend für den Zeitraum vom #ee. 19 bis 
.......... ten19nachgewieseneGesamtbetragcu«1.8:)abenzi11se11stimmtmitchn 
.derqefertigtenZusammenstellung.. . ». 
Ergebnis des geführten Geschäftsbuchs für den angegebenen Zeitraum überein. 
(Ort). „ den I.«.!.I..................................... 19.......... 
(Amtsbezeichung 
(Unterschriften) 
(Amtsstempelabdruck)