Nr. 76. 1149 
Eingegangen den ten 19. Muster 43. 
Nrr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 217. 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmelung 
zur 
Versteuerung einer Versicherung bei einem ausländischen Versicherer gemäß § 101 Abs. 2 
des Reichsstempelgesetzes (Tarifnummer 12). 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
D.auer der Betrag 
a) Name, Stand. — gelerung; 
Lau- und Wohnort d Nummer Ver- w r en des Steuer- 
fendel des Verstcherungs. des Versicherungs alessgohutg der Ver.gezahlten sat nach) Fälliger 
Num. nehmers, giteus und sicherungs. Jahungs scherungs.. Entgells Warif.] Stempel 
mer b) Bezeichnung des er zweig Jelschus= summe (Bar- muer 
Versicherers. rung ingin prämie) 
1 
wiederkehrend) 4 Pf. 4 Pf. 4 Pf. 
1 2 8 4 5 6 — 9 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit bescheinigt 
den eien 19 
(Unterschriftt). , 
GeprüftundfestgesetztaufdenBetragvon..,.................·........... »M...«.... Pf., in 
Buchstaben: 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch untercr. vereinnahmt worden. 
„ den e. ,...... 19. 
(Amtsbezeichnung) . 
(Uuterichrift)-..................................................... . 
(Amtsstempelabdruck)