Nr. 3. 27 
Eingegangen, den 19 Muster 3. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. 
Nachweisung 
über 
die im Vierteljahr 19 von dem 
in ausgeführten Güterbeförderungen. 
Der Unterzeichnete hat in dem vorbezeichneten Zeitraume die in den anbei abgelieferten 
Stammabschnitten der Blöcke Nr. bis aufgezeichneten Güter zu den darin 
bezeichneten Beförderungspreisen befördert und meldet die hiervon geschuldete Abgabe zur Ent- 
richtung an. 
  
  
  
  
Gesamtbetrag des Beförderungspreises 
Nummer einschließlich der eingerechneten Abgabe 
der einzelnen Blöcke " 9 
Nr. 
Nr. 
6 
Zusammen 
Hiervon beträgt die Abgabe 7/107 
, den 19 
(Unterschrift, 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von M 9, in Buchstaben: 
Dieser Betrag ist heute eingezohlt und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden 
, den 19 
(Amtsstempelabdruck (Amtsbezeichnung) 
(Unterschrist)