Formular I. (RNöthliches Papier.) 
Impfschein. 
Impfbezrek ... Impfliste Nr. . . .. 
.................... ,geborenden..........18.., 
wurdeam.......... 18..zum....Male....Erfolggeimpft. 
Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht zur ersten Impfung genügt. 
............ ,am..........18 
N.N. 
Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. Das gegenwärtige Formular I kommt bei der ersten Impfung (§ 1, Ziffer 1 des 
Impfgesetzes) zur Anwendung. 
Im Uebrigen ist zu unterscheiden: 
1. war die Impfung bei dem ersten oder zweiten Male erfolgreich, so ist zwischen den Worten „zum 
Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten“ und zwischen den Worten „Male . Exrfolg“ das Wort 
„mit“ einzuschalten; 
2. ist die Impfung zum dritten Male (8 3 des Impfgesetzes) wiederholt worden, so ist zwischen den Worten 
„zum ... Male“ das Wort „dritten“ und zwischen den Worten „Male . Erfolg“, je nachdem 
die Impfung erfolgreich oder erfolglos war, das Wort „mit“ oder das Wort „ohne“ einzuschalten. 
  
Rückseite. 
In jedem Impfbezirke wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt ge- 
macht werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des 
auf das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahrs, die spätere Impfung (Wiederimpfung, 
bei Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonn- 
tags= und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahrs erfolgen, in welchem die Kinder 
das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos 
geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden. Jeder Impfling muß 
frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung 
vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene 
ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der ihr 
folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.